孙立哲：没有道德法律约束，医疗系统将是地狱
2016年4月5日
“三明治”医疗结构：病人生命自主权的丧失
我先从这个医疗的本质说一下，看看什么叫医疗。现在一般的看法医疗是一个层面，也可以说是一种职业，也可以说是一种专业。但是从另外一个角度，就是作为医生这个角度对它有一个定义。第二个就是它的地位，一般人认为医生是把医疗的产品，比如药、医疗器械，放到病人身上。这个药和器械都不能直接被别人所用，它必须通过中介系统。这和任何产品都不一样，任何产品都可以直接销售给用户。现在当然也可以有一些简单的没有毒的维生素可以买，但是真正的抗癌药、治疗药、麻药这些东西是不可以自己去买的。所以说从这个角度上讲，它的中介性、中介系统面临着非常复杂的问题。
这个复杂的结构在于什么？在于它存在中介的人。这里头存在三个利益主体，一个叫医生。刚才说定义医生个人或者医疗机构，这个行业本身就是个利益主体。第二个利益主体就是在医疗结构中产生药产生医疗器械、建造医院的这些人，背后的投资商。而最根本的利益主体是谁，是病人。那么在这样一个结构中，就是这样的三明治结构或者双重代理结构中，为什么会产生双重代理？这有一个中介医生，为什么存在？这是因为医疗的特点，它的医生和这个复杂的医药系统，存在一个几乎不可逾越的鸿沟。你要让老百姓全部懂医疗，然后使用这个医疗产品和药品，这不可能，发生不了。这个叫什么，叫信息不对称，医生所了解的信息、了解的知识，和病人了解的知识完全不同。这样的话，它的病人就缺乏自主性，当病人缺乏自主性，病人就对医生和医疗系统产生依赖性，这种依赖性就给医生一种责任，这种责任是道义上的责任，法律上的责任，和社会的责任。
这个社会责任让他决定什么，在几个利益中作出选择。一个就是对于个人的利益作出选择，是不是利益最大化。第二个是对于制造药品的商人，在医院的投资人。实际上可能的双重利益是什么利益呢？就是他给我回扣，我给他卖多少东西，这个现象是当前最大的。就是我为了实现我的利益最大化，那我和谁谈判呢？我和供应商谈判，就是我和他找到一个价值均衡，这个体系就可以运行。这时候忘了谁是病人。所以说现在最大的问题就是因为这个结构，造成了它的两个利益主体在谈判的过程当中，病人真正地丧失了主权。我们说每个人的生命权是个人的一种根本主权。那么他就是丧失生命权的一个最根本的结构。那么这里头会产生多大的问题？这个问题是一个无限的歧视。什么叫无限的歧视？就是完全是一种市场经济，叫做定价系统。什么叫定价系统？我问你一句话，你命值多少钱，你怎么回答我？
没有道德和法律约束，医疗系统将是地狱
但是有的时候你必须得衡量。当你严重痛苦的时候，或者生命即将丧失的时候，人们的支付意愿几乎可以到100%，就是不惜一切代价。我把我的网上名字叫生命无价，因为想给生命定价是非常困难的。特别到危机的情况下，生命无价就是说我要用一切的办法。我不是一个人，我是我所有的资源背后的人，因为任何个体和它的社会关系产生了一个非常巨大的网络，这个网络之间也有网络。而且社会对这种弱势——失去健康、失去生命的人，是有同情的，会有移情，所以说这个价值叫做情感价值。比如说我的母亲，我家里的亲戚、朋友都要来看，都要帮助你治病，帮助你找药等等，那么这个时候产生一个什么样的谈判地位？就是绝对的谈判地位。换句话说，医生如果缺少这三个，一个道德责任，一个法律责任，一个社会责任，如果丧失这三个责任会出现什么？如果我丧失道德责任的时候，我就可以说我是为我服务的，我的利益最大化，那就是说我几乎可以让你有多少钱都花出来。
所以说没有法律，没有道德的人，或者道德沦丧的人，会通过这个信息不对称，取得一个极限的生命价值或者痛苦价值，然后夺取财富。那怎么办？就产生了法律责任，法律责任就是说在所有的行业里头，医生的政府干预和法律干预是最严重的，为什么最严重？如果它不严重，整个的体系，在没有道德约束的环境下，这是一个地狱。我们的医生在没有法治、没有道德的体系中间，医疗系统是个地狱。为什么是个地狱？因为它可以为了个人的利益，或者背后还有一个推波助澜的力量，把最好的药用在最不恰当的病人身上。为了夺取钱，扎针可以不要钱治病，你给我用了五万块钱给他，他也会买。只要有人买你就卖这个药，这就是整个系统失控的一个很大的问题。
医疗信息不对称：激发医生的欲望
医疗的问题叫产生外部性问题。因为你没法定义，一个人的价值，这种医疗价值是什么？我刚才说了医疗价值不是输送医药，也不是看病，也不是开刀，医疗的本质是情感物品。它是产生情感的一种专业，所以说医院的产生不是因为药先产生的，医院是教堂、教会、死人关照出来的。所以说医院、医生这种体系跟药都没有关系，医院都是临终关怀出来的。
那它的这个外部性问题是什么？当一个人的医疗得不到很好照顾的时候，当他的分配不合理的时候，就会产生很大的社会问题。第一个社会问题就是跟他的亲人，比如说快死的人还会产生经济价值吗？这些人在商品社会中没有经济价值。但他不是经济和社会的一般性物品，不是用商品交换这样的体系来衡量的价值，他的价值完全是体现在情感上的。比如说，我母亲96岁，我不想让她死，她的存在就是我的一切。我的小孩是一切的一切，如果这样的话，都不能想像小孩生病的时候，会紧张到什么程度？
如何来看人的外部性呢？外部性的意思就是怎么来定义健康问题。你拿一个框架定义你个人的健康，定义的同时它的意义又在这个定义之外，在人和其他人的关系之中。更大的问题是跟当事人无关的人，就是移情的问题，当这个问题出现不公平的时候，你会如何呢？比如天价药的出现。所以医生这个职业都是由于人的情感需求产生的一种衍生品。没有情感是没有一切的，因为情感是及他的，不是自我照顾的。否则的话，世界上只有一个人的时候，还能有情感吗？
那么在所有的行业中，医疗行业是情感物品，这种结构叫双重代理结构。双重代理结构简单的就是，医生在结构中找到一个平衡，这个平衡把三个利益变成个人的利益、以及供应商的利益。那么另外一个极端是什么？就是我不顾任何人的利益，我只顾我一个人的利益。他可以和两方谈判，一方就是你给我药，谁给我的回扣高我给谁药开，那就医药厂之间就会产生竞争。所以中国医疗的问题就是把医生的欲望激发出来了，而欲望是可以无限放大的。
如果医生不负责任，而且他又有决策的时候，他可能怎么行使这个决策呢？他可以跟不同的制药厂谈判，最终大家争相来抢夺向他卖药。如果在一个没有道德，没有法律约束的情况下，他还会跟病人的要价约等于他的病痛生命价值。痛苦生命价值没有定价的，价格就是你的支付意愿。在那个极度痛苦的时候，任何东西对我没有意义，生命是唯一的意义。很多人说我还守着一个存折，多少钱我都要买，我都要活着。所以很严重的病，像肿瘤，但是病人仍会花大量的钱，他的支付意愿是最高的时候。在这个失去道德的时候，在这种没有道德约束和法律约束的时候，在社会中的信息不对称的时候，整个天平会向病人倾斜吗？
文章选自搜狐文化，2016年1月21日
